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Dados do cliente

 
 
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  Cep:  
  Telefone:  
  Celular:  
  Condutor principal:  
  Profissão:  
  Reside em: Casa  
   
  Apto: Sim Não  
  Garagem:  
 
  Utiliza para ir a faculdade  
  Garagem:  
  Uso comercial/visitas a clientes:  
 

Cobertura para pessoas com idade 18 á 24 anos?

 
  Sim Não  
  Idade dos filhos:  
 

Quantos quilômetros o veículo circula por mês?

 
 
Até 5000 km ( até 16 km dia )  
Até 1200 km ( até 40 dia )  
Acima 1200 km  
Não informado  
 
 

O principal condutor foi vitima de veículos / furtos /
roubos / nos últimos 24 meses?

 
  Sim  
  Modelo  
  Ano  
  Placa  
  Chassi  
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